Серия 44 - ошейники от паразитов для собак и кошек

Пропован как основной компонент тотальной внутривенной анестезии у собак

21.09.2009

Пропован как основной компонент тотальной внутривенной анестезии у собак (клиническое исследование, результаты)

Клиника экспериментальной терапии
ГУ Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина РАМН
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»
«Институт развития ветеринарной интенсивной терапии,
анестезиологии и реанимации – АНО ВИТАР»

  Сокращения:
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧДД – Частота дыхательных движений
ЭКГ – электрокардиограмма
НАД – неинвазивное артериальное давление
АД – артериальное давление
ЦНС – центральная нервная система
ГАМК – гамма аминомасляная кислота
Т – термометрия

В последнее время вопросы проведения анестезиологического пособия в клинике мелких домашних животных являются достаточно актуальными. Применение общей анестезии и седации необходимо как для постановки диагноза, так и для обеспечения хирургического лечения. Несомненно, возникает большая необходимость в использовании препаратов ультракороткого действия. Наиболее перспективной группой таких препаратов являются современные гипнотики на основе пропофола.

В клинике пропофол начал применяться с конца 1980 – х гг. С тех пор он стал наиболее распространенным гипнотическим компонентом внутривенной анестезии. Вначале пропофол применяли в амбулаторной анестезиологии, но сейчас его часто используют в кардио- и нейрохирургии, для седации при сохраненном сознании и седации при выполнении диагностических исследований. Пропофол обеспечивает гладкую и быструю индукцию анестезии, не сопровождающуюся тяжелыми побочными явлениями. Продолжительность действия препарата настолько мала, что позволяет быстро пробудить пациента срезу по окончании операции, а также облегчить управление глубиной анестезии в период поддержания.

Проведенные исследования молекулярных механизмов действия пропофола позволяют предположить, что пропофол, как и другие депрессанты ЦНС (барбитураты, этомидат), активируют комплекс ГАМК – рецепторов с хлоридным ионным каналом. В клинически применяемых концентрациях пропофол увеличивает проницаемость каналов для хлора. В более высоких концентрациях пропофол, наоборот, вызывает десенситизацию ГАМК – рецепторов, что угнетает ингибиторную систему.

Пропофол в значительной степени (до 98%) связывается с белками плазмы. Короткая продолжительность клинического действия пропофола обусловлена как его перераспределением, так и быстрым метаболическим клиренсом. Концентрация препарата в плазме после струйного введения быстро снижается в основном за счет перераспределения пропофола из мозга и других хорошо васкуляризованных тканей в органы с менее интенсивным кровоснабжением.

Несмотря на то, что период полувыведения составляет (Т1/2= 40 – 50 минут), пробуждение наступает быстро даже после продолжительной инфузии пропофола. Причина подобного противоречия заключается в большом объеме распределения пропофола в равновесном состоянии: он интенсивно перераспределяется в мышцы, жир и другие плохо васкуляризованные ткани.

Ожирение, умеренная дисфункция печени и почек не оказывает значительного влияния на продолжительность действия пропофола, несмотря на кумуляцию его метаболитов. Это дает основание предполагать, что метаболиты пропофола не обладают клинически значимым эффектом. Если скорость пропофола тщательно регулируется в зависимости от наблюдаемого эффекта, то снижается частота побочных эффектов (например, артериальной гипотонии) и ускоряется пробуждение после анестезии.

    Методика, называемая тотальной внутривенной анестезией (ТТВА, Total intravenous anesthetics - TIVA) получила свое широкое распространение именно при применении пропофола. В настоящее время этот метод является реальной альтернативой ингаляционной (газовой) анестезии. Так, при сравнении управляемости различных анестетиков (L.Smith, 1996, США) пропофол занял второе место (после дезфлюрана) по скорости пробуждении больных после наркоза, опередив изофлюран и севофлюран.

Также важным аспектом использование пропофола это его противорвотный (антиэметический)  эффект.  N. R. Fahmu и соавт. 1996 (США) сообщают, что при использовании методик TIVA, включающих пропофол, синдром послеоперационной тошноты и рвоты отсутствовал, что весьма актуально, если животное было кормлено.

Цель исследования

1.Исследовать гемодинамические показатели при применении препарата «Пропаван» на примере разно профильной хирургии в ветеринарии.
2. Установить побочные явление связанные с применением препарата «Пропован» у собак.
Материалы и методы.

На базе Клиники экспериментальной терапии ГУ РОНЦ имени Н. Н. Блохина РАМН с ООО «Биоконтроль» был апробирован препарат «Пропован», действующее вещество которого, является пропофол. Исследование проводилось на 41 собаке проходивших плановое хирургическое лечение в ветеринарной клинике «Биоконтроль». Возраст животных составлял от 6 месяцев до 19 лет.

За основу тотальной внутривенной анестезии был взят препарат «Пропован». Мониторинг осуществлялся с помощью кардиомонитора Sensitec 1200. Исследовались следующие показатели гемодинамики: ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НАД, SpO2, Т.  Временной интервал исследования показателей гемодинамики составлял 5 минут.  Мы регистрировали следующие этапы временного интервала: во время вводной индукции, через 5 минут после индукции, через 30 минут после индукции и через 60 минут после индукции.

Все данные о мониторинге регистрировались в протоколе анестезиологического отделения ветеринарной клиники «Биоконтроль». Степень анестезиологического риска у оперируемых больных составляла 2 – 4 класс по классификации ASA.

 Все животные были распределены на три группы:

1 группа – собаки в качестве индукции получали препараты «Пропован» в дозе 6 – 8 мг/кг, кетамин 2.5 мг/кг и ксилазин 1.25 мг/кг, далее «Пропован» вводился в дозе 10 мг/кг/час, кетамин 3.5 мг/кг/час и ксилазин 1.5 мг/кг/час.

2 группа – собаки в качестве индукции получали «Пропован» в дозе 6 – 8 мг/кг и фентанил в дозе 5 мкг/кг, далее «Пропован» в дозе 12 мкг/кг/час и фентанил 10 мкг/кг/час.

3 группа – собаки в качестве индукции получали препарат «Пропован» в дозе 6 – 8 мг/кг и золетил в дозе 4 мг/кг. Далее «Пропован» в дозе 12 мг/кг/час и золетил в дозе 4 мг/кг.

Вводную индукцию осуществляли болюсным введением препаратов, в дальнейшем индукцию проводили, используя одноканальные или двухканальные шприцевые дозаторы фирмы Sensitec.
Учитывая универсальность в применении пропофола, мы использовали его у пациентов, которым выполнялись операции разного профиля. В таблице 1 приведены данные о характере оперативного вмешательства.

Результаты

При вводной индукции «Пропованом» мы наблюдали у 3 животных (2 кане – корсе, 1 английский бульдог белого окраса) гиперемию слизистых оболочек ротовой полости и глаз, а также гиперемию кожи в области ушей и мошонки, без признаков зуда.
У 2 животных при вводной анестезии «Пропованом» наблюдался опистотонус и «плавательные» движения конечностями.

У всех групп животных мы наблюдали незначительные изменения со стороны ЧСС. В первой и второй группе мы наблюдали снижение ЧСС. У двух животных 1 группы и одного животного 3 группы наблюдалось снижение ЧСС ниже 50 уд/мин. после чего им применяли холинолитические препараты (атропин 0.05 мг/кг в/в), что стабилизировало показатели гемодинамики. У  остальных пациентов 3 группы наблюдался незначительный подъем ЧСС после вводной индукции. Однако к моменту середины оперативного лечения ЧСС имела тенденцию к снижению.

При исследовании изменений АД мы наблюдали снижение АД по ходу операции у собак 1 группы. У трех собак группы 1 наблюдалось снижение АД ср. ниже 70 мм. рт. ст. которое, не стабилизировалась на фоне инфузионной терапии. Данным животным применяли вазоконстрикторы (допмин 4 мкг/кг/мин) что позволило стабилизировать показатели гемодинамики.
У собак 2 группы наблюдалась тенденция к снижению АД после проведенной вводной индукции. У одного животного потребовалась стимуляция допмином. В дальнейшем мы наблюдали тенденцию к увеличению показателей артериального давления.

У животных 3 группы мы наблюдали незначительной повышение АД ближе к концу оперативного лечения.
Снижение показателей сатурации относительно нормы (96 – 98%) наблюдалось у всех групп животных при вводной индукции. Наиболее низкой сатурация наблюдалась у пациентов 2 группы (92,8%). Однако в дальнейшем показатели сатурации составляли нормальные значения во всех исследуемых группах.
Тенденция к снижению ЧДД наблюдалось у всех исследуемых групп. Тенденция к ослаблению спонтанного дыхания наблюдалась у четырех (14,2%) животных 1 группы, у восьми (66,6%) животных группы 2 и у шести (75%) животных 3 группы. Им проводилась респираторная поддержка аппаратом ИВЛ Graph в режиме PCV , f = 10 – 15 Peep 0 – 5 см. вод. ст.

Уменьшение температуры тела наблюдалось у всех групп животных. Снижение температуры тела ниже 35. 0  наблюдалось у одного животного 1 и 2 группы. Используя подогреваемые подстилки,  и вводя теплые растворы, данные изменения гемодинамики были нивелированы. 
Восстановление сознания (забор языка в ротовую полость, двигательная активность, обострение внимания при произношение клички животного) наблюдалось быстрее у пациентов 2 группы. В среднем время пробуждение составило 35 -  40 минут после операции продолжительностью 60 минут. В группах, где использовались диссоциативные анестетики (кетамин, золетил), это время продлевалось на 20 – 30 минут и составляло т 50 до 70 минут после операции продолжительностью 60 минут.

У трех животных группы 3 наблюдалось психомоторное возбуждение проявляющееся лаем и галлюцинациями («ловлей мух») в послеоперационном периоде.

     Изменение показателей гемодинамики показаны в графиках 1 – 5. 
 
График 1. Изменение показателей ЧСС

График 2. Изменение показателей артериального давления 
 

График 3. Изменение показателей сатурации

График 4. Изменение показателей ЧДД

График 5. Изменения показателей температуры тела

Обсуждение

Наблюдаемая нами гиперемия слизистых оболочек ротовой полости и глаз, а также гиперемия кожи у трех животных объясняется в большей степени индивидуальной реакцией животных на составляющие ингредиент «Пропована», а именно содержание соевого компонента, который в отдельных случаях может дать аллергическую реакцию по типу крапивницы. Как правило, таково рода реакция является единственным серьезным проявлением аллергии и не влечет за собой дополнительных последствий.

Опистотонус и «плавательные» движение при применении «Пропована» вероятнее всего происходят по тем же причинам, что и у других предшественников пропофола. Эти непроизвольные движения связаны  с возникающей депрессией подкорковых структур, устраняющей ингибирующие влияние на кору.   Как правило, данные осложнения возникают при вводной анестезии и носят название неэпилептическая миоклония. В некоторых работах показано, что эти состояния у людей и собак не сопровождаются судорожной или эпилептиформной активностью на электроэнцефалограмме (Borgeat A., Wilder – Smith OHG 1994). Доказано также, что пропофол вызывает феномены возбуждения (миоклонию, тремор, дистонию) реже, чем этомидат и тиопентал (Reddy R. V., Moorhy S.S. 1993). Миоклония легко снимается применением альфа 2 – агонистов, кетамином, золетилом или газовыми анестетиками.

Наблюдаемое снижение ЧСС при комбинации гипнотика пропофола и наркотического анальгетика является предсказуемым осложнением исходя из фармакодинамики обоих препаратов.   Оба препарата  снижают ЧСС, что в совокупности усиливает это действие и может вызвать стойкую брадикардию. Такой же эффект вызывает и комбинация пропофола с ксилазином. Эти изменения гемодинамики являются ожидаемыми и легко компенсируются применение атропина. Повышение ЧСС при использовании пропофола и золетила на начальных этапах индукции, вероятней всего объясняется компенсаторным процессом, связанным со снижением ЧДД. Также повышение ЧСС при использование золетила вероятны за счет симпатической стимуляции, которая приводит к синусовой тахикардии. 

Артериальная гипотония при применении пропофола в качестве компонента внутривенной анестезии, связанна со снижением сердечного выброса и снижением сосудистого сопротивления. Этот факт является актуальным у декомпенсированных больных, для которых типична дегидратация и гиповолемия.  Однако у исходно здорового животного этот факт может не иметь существенного клинического значения. Индукция анестезии пропофолом в сочетание с фентанилом  может, вызывает артериальную гипотонию, хотя на протяжении всего периода снижения АД на ЭКГ не будет зарегистрировано никаких признаков ишемии миокарда (Haessler R., Madler C. 1992). При индукции сочетающей пропофол и золетил, возможен незначительный подъем артериального давления в следствие симпатической стимуляции. В случаях отрицательной динамики повышения АД за счет инфузионной терапии, назначаются вазоконстрикторы (допмин, добутамин, адреналин).

Депрессия дыхания при использовании высокодозной пропофоловой анестезии (10 и более мг/кг) будет считаться нормой. Операция может проходить и при спонтанном дыхание, однако обязательным условием будет проведение оксигенотерапии. Именно после перевода животных на ИВЛ мы наблюдали повышение показателей сатурации, что являлось объективным критерием респираторной поддержки. В комбинации пропофола и фентанила, а также пропофола и золетила более чем в 70 % процентах случаях понадобится респираторная поддержка, при этим используя для индукции шприцевые дозаторы, проведение ИВЛ будет малоинвазивным, что позволит животному сразу же после окончания операции начать дышать самостоятельно.

Снижение температуры тела наблюдается при использовании всех видов анестезиологического пособия. В некоторых случаях  это может оказать свои положительные свойства, например при нейрохирургических вмешательствах. Предрасполагающим факторами к развитию гипотермии являются: длительные  хирургические вмешательства на открытых полостях, карликовые породы собак, операции с массивной кровопотерей. Если же источником гипотермии послужила длительная анестезия, то данной состояние хорошее компенсируется применением электрических одеял  и введением теплых растворов. 

Выводы

1. Препарат «Пропован» подходит для использовании в ветеринарии, как для седации, так и для многопрофильной хирургии.
2. Препарат «Пропован» обладает хорошими реверсивными свойствами
3. Препарат «Пропован» обладает противорвотными свойствами
4. При изменении показателей гемодинамики, существует возможность компенсации за счет применение холинолитиков, вазоконстрикторов и респираторной поддержки.
5. Использование препарата «Пропован» позволяет провести малоинвазивную искусственную вентиляцию легких, с быстрым восстановлением спонтанного дыхания в ранний послеоперационный период.
6. Максимальным клиническим проявлением аллергической реакции при использовании «Пропована» может быть гиперемия слизистых оболочек и кожи по типу крапивницы.
7. Рекомендуемая доза для вводной индукции препаратом «Пропована» составляет 6 – 8 мг/кг.

    Список литературы: 

1.  Т.Т. Березов, Б.Ф. Коровкин. // Биологическая химия – Москва – 1998.
2. Дугиева М.З., Багдосарова З.З. // Клиническая эффективность антиоксидантной терапии в хирургической практике. Анестезиология и реаниматология. – Москва – 2004 - № 2
3. Дж. Эдвард Морган -  мл., Мэгид С. Михаил. // Клиническая анестезиология. - Москва – 2004.
4. Р. Кирк, Д. Бонагура. // Современный курс ветеринарной медицина Кирка. - Аквариум – 2005.
5. Салтанов А.И. // Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии. Анестезиология и реаниматология – Москва – 1997 - № 6.
6. Талышкина И. В., Козловская Н. Г. // Гипотермия в послеоперационный период. Клиника экспериментальной терапии ВОНЦ имени Н. Н. Блохина.
7. Е.А Корнюшенков. // Анестезиологическое обеспечение инвазивных процедур при патологиях позвоночного столба. Российский ветеринарный журнал – Колос – 2006 - № 2.
8. Йен Смит, Пол Уайт  // Тотальная внутривенная анестезия.
Клиническое руководство. – Бином – 2006.                                                            
9. Брайан Дж. Полларда // Руководство по клинической анестезиологии. – МЕДпресс – информ. 2006.
10.  Lesley G. King, Amanda Boag. // BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency Care. 2007.
11.  Chris Seymour, Tanya Duke – Novakovski // BSAVA Manual of Canine and Feline Anaeshesia and Analgesia. 2007.


 Оптовые поставки:

Официальный дистрибьютор
ООО "АС-Маркет", т.т.: (многоканальный) +7 (498) 696-00-11
+7 (901) 701-93-35, +7 (495) 721-69-98
E-mail: vet@as-market.ru


Поделиться в соцсетях:

ВКонтакт Facebook Google Plus Одноклассники Twitter Livejournal Liveinternet Mail.Ru

Разместить объявление


При полном или частичном копировании материалов прямая и активная ссылка на www.zooprice.ru обязательна.
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru